基本情報の記入例
氏名：山田 太郎（やまだ たろう）
生年月日：1955年（昭和30年）4月15日
血液型：A型（Rh+）
本籍地：東京都○○区○○1-2-3
現住所：神奈川県○○市○○4-5-6
【かかりつけ医】
○○内科クリニック（○○先生） TEL：045-xxx-xxxx
○○整形外科（△△先生） TEL：045-xxx-xxxx
【既往症・アレルギー】
高血圧（降圧剤を毎日服用中）、2型糖尿病（インスリン使用）
アレルギー：ペニシリン系抗生物質（救急の際は必ず医師に伝えてください）
【緊急連絡先（最優先）】
長男 山田 一郎 TEL：090-xxxx-xxxx（いつでも可）
アレルギーや服用中の薬は救急時に非常に重要です。できるだけ詳しく記載しましょう。
財産・口座情報の記入例
【銀行口座】
①○○銀行 ○○支店 普通 口座番号：1234567 （生活費用の主口座）
②△△銀行 ○○支店 定期 口座番号：7654321 （老後資金用・約500万円）
③□□銀行ネット 普通 口座番号：0001234 （ほぼ未使用・残高僅少）
【生命保険】
○○生命「終身保険」 証券番号：AB-12345678
保険金額：500万円 受取人：妻（山田花子）
証券書類の保管場所：書斎引き出し左側
【不動産】
自宅（神奈川県○○市○○4-5-6） 土地85㎡・建物110㎡
住宅ローン：完済済み 権利書の場所：金庫（暗証番号は別紙参照）
【負債】
なし
医療・介護の意思の記入例
【延命治療について】
回復の見込みがなく、意識が戻らない状態での延命治療は望みません。
自然な形で最期を迎えることを希望します。ただし、痛みを和らげる緩和ケアは行ってください。
【介護場所の希望】
できるだけ自宅で過ごしたいと思っています。
家族に負担がかかりすぎる場合は、施設への入居も仕方ないと思っています。
花子の判断に任せます。
【臓器提供】
脳死・心臓停止後の臓器提供に同意します。
健康保険証の裏面に意思表示済み。
【告知の希望】
がんなど重い病気の場合は、本人（私）に直接告知してください。
自分の状態を知った上で最期の準備をしたいと思っています。
葬儀・供養の希望の記入例
【葬儀の形式】
家族葬を希望します。参列者は家族・親族・親しい友人のみにしてください。
会社関係への連絡は不要です。費用は○○銀行の普通口座から支出してください。
【戒名】
特にこだわりはありません。一般的なものをお願いします。
※菩提寺：○○寺（○○市○○3-2-1 TEL：xxx-xxxx）
【お墓・供養】
現在の○○家のお墓に入りたいと思っています。
花子が亡くなった後に後継者がいなくなる場合は、永代供養への切り替えを検討してください。
【その他の希望】
好きな花：白いユリ。できれば飾ってほしいです。
告別式では「○○の曲」を流してほしいです（CD・データは書斎の棚にあります）。
家族へのメッセージの記入例
花子へ
長い間、本当にありがとう。
結婚してから○○年、子育て・仕事・病気のときも、
ずっとそばにいてくれたことに心から感謝しています。
僕の一番の自慢は、あなたと一緒に歩んできた人生でした。
残されたことで寂しい思いをさせてしまってごめんね。
でも、どうかあなた自身の残りの人生を、思い切り楽しんでください。
旅行が好きだったから、これからもどんどん行ってほしい。
ありがとう。愛しています。
太郎より
一郎・幸子へ
二人が生まれてきてくれたことが、お父さんの人生最大の喜びでした。
あなたたちを見ていると、本当に幸せな気持ちになれました。ありがとう。
お母さんのことをこれからも支えてあげてください。
二人が仲良くしてくれることが、お父さんへの最高の親孝行です。
形見分けについて：
・愛用の腕時計は一郎へ（もし気に入ってもらえたら）
・料理の道具はお母さんと相談して決めてください
・本のコレクションは欲しい人が自由に持っていってください
ありがとう。元気でいてください。
お父さんより
よくある質問
Q. メッセージがうまく書けない場合は？
難しく考えなくて大丈夫です。「ありがとう」「幸せだった」という一言だけでも十分です。 長い文章より、正直な短いメッセージの方が心に響くことが多いです。 「一緒にいてくれてありがとう」という気持ちをそのまま書いてみましょう。
Q. 家族に読まれたくない内容はどうすればいいですか？
エンディングノート全体を封筒に入れ「死後に開封してください」と書いておく方法があります。 ただし、家族に伝えたい財産情報・緊急連絡先などは、別のページに書いて すぐに参照できる状態にしておくことをおすすめします。